Para qualquer exame pelo convênio, será necessário o receituário timbrado e original do cirurgião-dentista solicitante contendo as informações:

​

- Nome da clínica ou do cirurgião-dentista;

- Endereço da clínica;

- Nome completo do paciente;

- Os exames a serem radiografados devem estar descritos contendo o máximo de detalhes, assim como, o número do dente e/ou região a ser radiografado;

- Motivo de cada exame solicitado;

- Data da solicitação do exame;

- Assinatura e carimbo do cirurgião-dentista solicitante com o número do CRO.